|
糖尿病是社区医生都会遇到的常见病、多发病之一。只要从事临床医疗工作，一定会面临糖尿病的诊断与处理。请关注—— 糖尿病诊治现状堪忧 当前，在糖尿病的诊治上，主要存在以下几方面的问题： 1.糖尿病检出率低约有50％的糖尿病患者无明显症状而不能及时诊断，以致其中部分患者直至出现并发症或合并症才被发现。 2.对糖尿病的了解率低一些患者虽然在体检时查出尿糖或血糖不正常，但却不认为是病。 3.接受治疗率低一些患者明知自己患有糖尿病，却未给予足够重视，治疗不积极。 4.糖尿病知识更新不够目前绝大多数非内分泌科医生未接受过糖尿病知识的继续教育，对近年来的糖尿病诊治进展掌握不够，缺乏科学的诊治观念。 5.治疗达标率低由于治疗措施不力，很多患者虽经治疗却达不到血糖和其他危险因素的控制目标，当前糖尿病并发症居高不下与长期以来未达到治疗目标是密切相关的。 糖尿病的多个等于 糖尿病=高血糖=胰岛素抵抗或缺乏=心血管疾病 糖尿病是由于胰岛素分泌及作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病，心血管疾病是糖尿病患者致残、致死的主要原因。美国Framingham对51～59岁男性7年初级预防群体随访研究，以及芬兰冠心病事件及死亡研究(1059名2型糖尿病和1373名非糖尿病患者)，均表明糖尿病患者心血管事件的发生率及死亡率明显高于非糖尿病患者。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告(NCEP-ATPⅢ)指出，既往未患过心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。2004年NCEP-ATPⅢ修订建议，将糖尿病合并冠心病者定义为极高危。 糖尿病=糖脂病=糖胖病 约有1/2～2/3的糖尿病患者伴有脂代谢紊乱，“脂毒性”引发的胰岛损害和三酰甘油的异常升高多出现在血糖升高之前，故糖尿病有“糖脂病”之称。目前认为肥胖是发生糖尿病最危险的环境因素，80％以上的2型糖尿病与超重和肥胖相伴，尤其近年来青少年及儿童肥胖者发生2型糖尿病的比例明显增加，故糖尿病又被称为“糖胖病”。肥胖、血脂紊乱与糖尿病关系密切，不仅相互加重对胰岛功能的损害，使糖尿病病情恶化，还共同促使动脉粥样硬化的发生和发展。临床上大多数糖尿病患者的肥胖和脂代谢异常并未得到满意的控制，糖尿病概念的新发展有助于引起临床医生对肥胖和血脂紊乱的足够关注。 临床注意事项 在给患者输入葡萄糖液之前，一定要查血糖指标。糖尿病可引起心、脑、肺、肾、神经、骨骼、血管、皮肤、眼、口腔、足等各种组织器官的损害，造成复杂多变的临床病征与表现。其引发的急、慢性并发症和合并症涉及各个专科，糖尿病患者也常分布于除内分泌科之外的其他内科、外科、妇产科、眼科等临床科室。 合理选择治疗方法 选择降糖药要结合多重因素 口服降糖药的种类主要有促胰岛素分泌剂、双胍类、a糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮(TZDs)4类，同类药物不能联用，临床医生对各类药物的特性、用法、适应证、副作用、禁忌证应熟悉掌握。 选择降糖药物的主要因素肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素，也是选择降糖药物的重要参考指标。其他决定药物选择的因素包括药物的副作用、过敏反应、年龄及其他健康状况，如肝、肾疾病等。 选药参考①根据肥胖或消瘦选药：肥胖患者可选双胍类、a糖苷酶抑制剂或TZDs，体重正常或消瘦患者可选促胰岛素分泌剂或胰岛素。 ②根据血糖水平选药：空腹和餐后血糖都高的患者可选磺脲类或双胍类，餐后高血糖为主者可选用a糖苷酶抑制剂、格列奈类，当FPG≥15mmol/L时，可先用胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药。 ③根据肝、肾功能选药：肝功能不全者特别禁忌TZDs，其他口服降糖药也要慎用；肾功能不全者可选格列喹酮、格列奈类；肝、肾功能均不全者用胰岛素治疗。 掌握治疗程序实施个体化方案 ■初诊肥胖或超重的2型糖尿病→饮食、运动和体重控制→失败(HbA1c>6.5％，)→首选不促进胰岛素分泌的降糖药(有心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或TZDs，餐后高血糖为主者也可优先选用a糖苷酶抑制剂)→失败→合用以上药物或加用胰岛素促分泌剂→失败→联用或换用胰岛素。 ■初诊体重正常的2型糖尿病→饮食、运动和体重控制→失败→首选胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂→失败→加用非胰岛素促分泌剂→失败→联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。联用胰岛素的建议：继续使用口服降糖药物，晚10点使用中效或长效胰岛素，初始剂量为0.2U/kg，监测血糖，酌情调整剂量。 保存β细胞是2型糖尿病控制血糖的新理念 虽然有很多药物可以有效降低2型糖尿病患者的血糖，但在这些药物治疗过程中，随着时间的推移，由于胰岛β细胞功能的逐渐丧失，糖控制达标会变得越来越困难。因此，控制高血糖与保护β细胞功能并重已成为更理性化的治疗策略。TZDs对β细胞的保护作用已经在许多临床和实验室研究中得到证实，新的治疗理念提倡早期使用TZDs或作为首选治疗，尤其提倡与其他降糖药早期联合使用。目的是为了改变糖尿病的自然病程，尤其是延缓其向终末期事件，特别是心血管疾病进展。 早期使用胰岛素是治疗2型糖尿病的重要新概念 近期一些研究显示，胰岛素治疗是保护和恢复β细胞功能的有效措施，可快速减轻β细胞负担，使其得到更好的休息，不但血糖可保持在满意的控制水平上，而且β细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复，提示胰岛素治疗在恢复β细胞功能方面起着非常重要的作用。早期使用胰岛素是治疗糖尿病的关键，胰岛素治疗的适应证较以往也有所放宽，l型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病均必须用胰岛素治疗，1型糖尿病更应该采取每日注射4次的强化治疗或用胰岛素泵才能控制好血糖。 目前认为2型糖尿病开始联合胰岛素治疗的指征为。 ■非药物治疗和(或)口服药物治疗时，血糖不能达标(HbA1c>6.5％)，均可联合胰岛素治疗。 ■口服药物虽能满意控制血糖，但因药物副作用不能坚持服用者。 ■规律治疗和口服药物治疗后HbA1c>7％者。 ■消瘦的2型糖尿病患者可及早使用胰岛素治疗。对新发的2型糖尿病或长期服降糖药治疗血糖仍有波动者，采用胰岛素强化治疗2周后，可以使大部分患者血糖恢复正常，并能维持一段时间(约2年左右)，不需任何降糖药物治疗。不过早期糖尿病应用皮下持续输注胰岛素，在心理上、经济上等还有许多问题要解决。 特殊情况治疗要点 妊娠糖尿病 妊娠糖尿病具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点，常发生于妊娠中晚期，并可能合并其他类型的糖尿病，产后6周应重新复查确认其归属。 临床常用WHO推荐的妊娠糖尿病诊断标准：OGTT空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥7.8mmol/L，两点血糖中有一项达到或超过上述标准即可诊断。 口服降糖药可通过胎盘，引起胎儿严重低血糖，并有致畸可能，故不推荐使用。胰岛素是妊娠糖尿病的治疗首选，妊娠糖尿病患者经饮食、运动控制后，空腹血糖>5.8mmol/L或餐后2h血糖>7.8mmol/L需加用胰岛素治疗。胰岛素开始用量可按血糖、孕周、体重的不同而异，如孕24～32周时用量为0.8U/kg－1/d－1，孕32～36周时0.9U/kg－1/d－1，孕36～40周时1.0U/kg－1/d－1，产后用量明显减少。治疗期间需密切监测血糖和胎儿发育情况，血糖达标为空腹血糖3.9～5.6mmol/L，餐后2h血糖5.0～7.8mmol/L，HbA1c在正常值上限以内。 注意事项：血压严格控制在<130/80mmHg，避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂，可用甲基多巴或钙通道阻滞剂降压。 老年糖尿病 年龄大于70岁的老年糖尿病患者易受低血糖危害，后果严重。 治疗时应注意： 1.避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药，如格列本脲、消渴丸等，以避免低血糖。 2.用药时要特别注意老年人的肝、肾功能。 3.对疗程长的老年糖尿病患者已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗。 4.对老年糖尿病患者无论是用口服降糖药，或是用胰岛素要避免低血糖，血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L。 5.同时注意降压和调脂治疗。 糖尿病围手术期 择期手术前应尽量使血糖达到良好控制(FPG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0％)。如非择期手术在术前检查发现HbA1c>9％，FPG>10.0mmol/L，或负荷2h血糖>13.0mmol/L，应尽量推迟手术的时间，并加强血糖的控制。另外术前还应注意并发症的筛查。 饮食或口服药物控制血糖良好的患者可接受小手术治疗。停手术当日早晨的治疗；恢复进食后再恢复原治疗，用二甲双胍者要先检查肾功能；避免静脉输入含葡萄糖的液体。接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗的患者：停用皮下注射胰岛素；采用含葡萄糖一胰岛素一钾的液体静脉输液；手术当日早晨开始输液直到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。开始恢复进餐时，于餐前皮下注射胰岛素后1h停止输液。大手术或血糖控制不好的患者，术中应每小时测毛细血管葡萄糖水平1次，血糖应控制在6.1～10mmol/L。 目前我国糖尿病面临着流行的严峻现状，今后30年内，糖尿病患者总数将会剧增，对我国糖尿病防治工作及社会经济形成巨大的压力，临床各科医务人员将面临巨大挑战，只有掌握好科学的糖尿病的诊治知识，不断提高对糖尿病及其并发症的防治水平，才能更好地为糖尿病患者服务。 现场互动 糖化血红蛋白——血糖控制的金标准 问：如何根据病人糖化血红蛋白的指标调整治疗方案？ 答：糖化血红蛋白能反映2～3个月的血糖控制水平，且糖尿病控制与并发症的临床试验和英国糖尿病前瞻性研究均采用HbA1c作为血糖控制水平的评价指标，并建立了HbA1c值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。因此，HbA1c已作为糖尿病患者血糖控制的一个重要评价指标，HbA1c正常值约为3％～6％。糖化血浆蛋白可反映1～2周内的血糖平均水平，常用的糖化血浆蛋白检测方法检测的是果糖胺，正常值<280umol/L，因目前尚未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系，故其不作为检测血糖控制的指标。 HbAlc是由空腹血糖和餐后血糖共同决定的。Monnier等近来关于不同HbA1c水平者空腹和餐后血糖对HbA1c的影响研究提示，当HbA1c<7.3％时，餐后血糖对HbA1c影响比较大；当HbA1c在7.3％～8.4％时，空腹血糖和餐后血糖对HbA1c的影响差不多；当HbA1c>8.5％时，空腹血糖对HbA1c影响更重要。该研究对临床治疗措施的意义在于，对HbA1c>8％的患者，要使用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物；对HbA1c<8％的患者，用药时可更多地侧重于改善餐后血糖。 糖尿病控制目标——两个ABC均达标 问：如何控制糖尿病患者的其他危险因素？ 答：血糖、血脂和血压的控制与糖尿病并发症的发生密切相关。糖尿病患者控制血糖、血脂和血压所获得的益处，远较非糖尿病患者大，只要对相关因素进行干预，就可能将心血管事件发生率减少50％左右。 目前已形成一个概念：要有效阻止和延缓并发症，需采取双ABC达标策略。 糖尿病第1个ABC达标水平规定：A(HbA1c)<6.5％，B<2.6mmol/L。 第2个ABC达标要求：A，胰岛素抵抗是心血管病的危险因子，70％的2型糖尿病伴有胰岛素抵抗，必须纠正；C控制体重(controlbodyweight)，超重和肥胖是心血管疾病多危险因素的重要诱因，使体重下降5％～6％是伴超重和肥胖的2型糖尿病的重要控制手段。 近来对国内多所医院2000名患者进行的调查，发现60%的患者HbA1c超过7.0%，患有收缩期和舒张期高血压的患者分别为38％和24％，约48％的患者三酰甘油超过1.7mmol/L，60％的患者总胆固醇超过4.8mmol/L，50％的患者HDL-C小于1.0mmol/L。由此可见，我国糖尿病患者ABC达标非常不尽如人意。因此，需要加强对糖尿病心血管疾病危险因素的全面干预，才能预防和减少糖尿病并发症。 专家介绍 邹大进，第二军医大学长海医院内分泌科主任，中华医学会糖尿病学会常委，中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长。 擅长诊治肥胖、内分泌高血压、皮质醇增多症、肥胖合并糖尿病、甲亢合并浸润性突眼等。其研究项目曾获国家及上海市科委基金资助和军队科技进步奖两项。 本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目 |
Copyright © 2005-2019 仁和药房网（北京）医药科技有限公司。互联网药品交易服务证：京C20160005号
京公网安备 11010602100232号
电信与信息服务业务经营许可证：京ICP证041574号 京ICP备10054530号-1移动版
新浪微博
微信订阅号
小程序