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受访专家 第二军医大学长海医院微创外科主任 郑成竹教授 复旦大学附属华山医院内分泌科副主任 李益明教授 减重手术是有效方法 李益明：肥胖除了影响患者的生活质量外，更大的危害在于它是睡眠呼吸暂停综合征、高血压、血脂异常和2型糖尿病等病的主要原因之一。而在糖耐量异常和2型糖尿病患者中，超过一半以上的患者是超重或肥胖的。目前，2型糖尿病的治疗方法包括饮食控制、体育锻炼、改变不良生活习惯、口服降糖药及使用胰岛素等，但很少能使患者血糖完全恢复正常，不能避免各种糖尿病并发症的出现和加重。 郑成竹：肥胖与2型糖尿病的发生关系密切。肥胖者2型糖尿病患病率为非肥胖者的5倍，即使是轻度肥胖也可以引起2型糖尿病。在寻求减肥手术的肥胖症者中，2型糖尿病比例高达30%。近来的研究证实，减肥外科手术在给病人带来体重减轻的同时，治愈了70%以上患者伴发的糖尿病，其余的多数患者可以得到良好控制；原来控制血糖需要的药物数量及种类显著减少乃至停药；糖尿病的多数并发症，根据其严重程度也得到有效控制。 李益明：肥胖的2型糖尿病患者接受手术后，食物的摄入和吸收明显减少，体重不断减轻，血糖得以降低甚至达到正常水平。起初认为摄食减少和体重减轻是血糖降低的唯一原因，但进一步的观察发现，糖代谢的改善作用可以出现在体重明显改变之前，所以推测手术后胃肠道结构和各种胃肠激素分泌的改变可能也参与其中，但这有待于进一步的证实。 早期手术效果好 李益明：基于肥胖导致的胰岛素抵抗是2型糖尿病主要的病理生理基础，人们希望通过控制饮食和增加活动量，以减轻肥胖2型糖尿病患者的体重来改善血糖控制，但这往往难以被患者接受和坚持，而只有持久的体重减轻才能使高血糖状态得以长期的逆转。尽管一些抗肥胖口服药的临床研究证实，在减轻体重的同时能改善胰岛素抵抗，甚至降血糖，但这些药物本身的副作用限制了它们的应用或长期使用，而停止服药后患者的体重又极易反弹。另外，虽然临床上有各种治疗糖尿病的药物，但其中的一些却在降血糖的同时反而会使患者的体重增加，这就限制了它们在肥胖的2型糖尿病患者中的使用，这也成为肥胖2型糖尿病治疗的一个难点。 郑成竹：美国肥胖病外科协会主席Schauer教授等对合并糖尿病的240名肥胖病人施行胃旁路术，84%的病人得到了治愈，其余患者的病情也不同程度得到改善。他们还分析了影响治愈率的因素，那些病情得到改善但没有治愈的患者的共同特征是，糖尿病史较长或年龄偏大。这些病人可能胰岛功能衰竭严重，属于2型糖尿病晚期；而糖尿病病史在5年以内者治愈率超过95%。因此，人们认为胰腺细胞的功能储备是决定手术效果的因素之一，建议2型糖尿病病人手术治疗应该早期介入。 不同方式的减重手术效果有别 郑成竹：现在减重手术包括胃绑带术、胃旁路手术、袖带胃切除术、胆胰转流术等，且均可以在腹腔镜下完成。国内的减肥手术以胃绑带术为主，胃绑带术的原理是通过限制饮食和手术减重来治疗，大样本的病例报道术后50%左右患者得到治愈。一项研究显示，肥胖病外科手术后8年的糖尿病发病率较对照组降低了5倍。 虽然胃绑带手术也可以与胃旁路手术达到相当的减重效果，但是治愈率却低于胃旁路术，而且起效较慢。胃旁路手术的特征是十二指肠和近端空肠被闲置，食物直接进入吻合口下方的肠道。胃旁路手术后2～3周左右体重没有显著下降时血糖即可恢复正常，表明胃旁路手术术后血糖改善不单是由体重减轻和饮食限制引起的，提示了手术后胃肠道重建的作用——胃肠道重建后引起的胃肠道激素的变化参与了术后血糖的控制。 消化道重建的胃肠外科手术，以及其所带来的激素水平的改变，将是今后研究的重点。考虑到接受胃旁路手术后在体重明显减轻之前糖尿病就可以得到快速、有效的控制，学者们提出了新的课题：胃肠外科手术可能适用于不胖或微胖的病人，不过目前还缺少这方面的研究。 手术减重有严格的适应症 郑成竹：很多学者认为，有关减肥手术而制定的关于体重指数界限的标准是没有科学根据的，欧美的标准是ＢＭＩ>35，并伴有严重的伴发病。我们认为相同BMI带来的危害因人而异，亚洲人的特点是较低的BMI引起同样的危害。在手术适应症的选择上，不应拘泥于BMI数值，而应重点考虑肥胖引起伴发病危险性严重增加者，将BMI作为参考，合并有2型糖尿病的肥胖患者是手术适应症。 李益明：虽然说外科手术治疗可以改善2型糖尿病患者的代谢紊乱，但并不是说所有的2型糖尿病患者均适合采用这种治疗方法。因为尽管手术方法经过不断改进已日趋成熟，腹腔镜的使用也使手术变得更为简便，但它毕竟是一种创伤性的手段，大部分的手术方式导致的胃肠道结构改变均为不可逆的，所以临床上应该严格选择手术对象。 一般认为，对于BMI在30以上、伴发高血压和血脂异常等疾病、生活干预难以坚持、抗糖尿病药物治疗疗效不佳或不能耐受者，可以把外科胃肠手术作为治疗糖尿病的手段之一。在手术前患者应充分了解手术的利弊，并接受多个临床学科的评估。手术也应该选择在较高级别的医院由有丰富相关经验的医师进行，以期取得最好的疗效而减少并发症的发生。 一些专家指出，虽然事实证明减重手术对一些糖尿病人有效，但这一效果究竟能维系多长时间，以及什么病人最适合做这类手术，仍需进行更深入的研究。 |
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