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四川大学华西医院肾脏内科主任 付 平 糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发症。糖尿病一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则病情常不可逆转，往往发展至终末期肾衰竭。专家建议—— 新指南：建议筛查尿微量白蛋白 尿液是肾脏的一面镜子。尿蛋白是诊断糖尿病肾病的主要线索。为了早期发现和诊断该病，美国糖尿病协会建议对于新诊断的2型糖尿病患者应每年筛查微量白蛋白尿，1型糖尿病在诊断后的5年后每年筛查。2007年新版KDOQI指南建议，使用点时尿标本测量尿白蛋白/肌酐比值，判断尿蛋白情况；接下来的3～6月复查ACR；2次ACR增加且排除尿路感染要考虑该病的存在。同时定义：微量白蛋白尿是指ACR 在30～300 mg/g；大量白蛋白尿是指ACR> 300 mg/g。糖尿病患者如存在大量白蛋白尿或微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变或1型糖尿病10年病程以上均要考虑糖尿病肾病的诊断。 糖尿病肾病病情进展一般较缓慢，常分为5期。1期为肾小球高灌注高滤过期。2期为正常白蛋白尿期。3期为早期糖尿病肾病期。4期为临床糖尿病肾病期。5期为肾功能衰竭期。尿白蛋白排出率(UAE)＜20 g/min，为正常白蛋白尿期；若UAE在20～200g/min，即为早期糖尿病肾病；当UAE持续大于200g/min或常规尿蛋白定量＞0.5g/24h，即诊断为临床糖尿病肾病。一般进入3期时，平均糖尿病病程已5年，约80%患者在随后10年内进展为临床糖尿病肾病。 大量尿蛋白对糖尿病肾病的诊断不具备特异性，在诊断糖尿病肾病时应鉴别是否存在非糖尿病的其他肾脏疾病，或糖尿病人同时合并其他肾脏疾病。凡有以下情况应推荐肾活检以进一步明确诊断： 1.严重血尿或肾炎性尿沉渣改变。2. 既往曾有非糖尿病的肾脏病史。3. 糖尿病病史较短而有明显蛋白尿。4. 1型糖尿病者有明显蛋白尿却无视网膜病变。KDOQI指南指出：予ACEI或ARB后在2～3月内GFR减少>30%，GFR迅速降低，顽固性高血压，迅速增加的蛋白尿或肾病综合征，缺乏糖尿病视网膜病变，伴其他系统性疾病的症状或体征等情况，要考虑DN的诊断。 新主张：应多种药物联合治疗 治疗糖尿病肾病提倡早期治疗、综合治疗。鉴于糖尿病肾病发病机制是多因素参与，新的观点主张使用多种药物联合，从不同途径阻断糖尿病肾病的进展。 1. 一般治疗 加强糖尿病人的健康教育。 2. 控制血糖 强化血糖控制可延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。 3. 控制血压 降压治疗应处于高度优先的地位。血压达标应在130/80 mm Hg以下，比没有糖尿病的患者控制血压的水平要低。 4. 控制血脂 当经过血糖控制和饮食治疗不能达到目标时，可予以降脂药物治疗。 5.控制蛋白尿 血压正常的糖尿病患者，如伴大量白蛋白尿，应用ACEI或ARB治疗； 血压正常，伴微量白蛋白尿的患者考虑应用ACEI或ARB治疗。 6. 抗凝、抗血小板治疗 根据临床具体情况抗凝可选用肝素、低分子肝素、伟素等；抗血小板可选用潘生丁、拜阿司匹林等。 目前新出现的可用于治疗糖尿病肾病的药物有：PKC-β抑制剂——Ruboxistaurin，氨基葡聚糖——舒洛地希，抗纤维化药物——吡非尼酮，抗CTGF抗体，内皮素拮抗剂——Avosentan SP301，肾素抑制剂——阿利吉仑，醛固酮拮抗剂——螺内酯等。 |
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