纪立农 北京大学人民医院内分泌科主任，中华医学会糖尿病学分会主任委员，中国医师协会内分泌代谢科医师分会会长，北京市糖尿病学专业委员会主任委员，亚洲分子糖尿病学会理事，国际糖尿病联盟理事，国际糖尿病联盟亚洲西太平洋地区理事、糖尿病政策组成员，世界糖尿病同盟督导委员会成员，《中国糖尿病杂志》主编。 

郭晓蕙 北京大学第一医院内分泌科主任，中华医学会内分泌学会常委，中华医学会糖尿病学分会常委，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组组长，北京市糖尿病学专业委员会副主任委员，《中国糖尿病杂志》副主编。  
 

本期嘉宾 中华医学会糖尿病学分会主任委员  纪立农


中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育和管理学组组长  郭晓蕙


药物的注射技术在糖尿病治疗中扮演着重要角色。规范、科学的注射技术与注射药物、注射装置一样，对血糖控制具有重要作用。推广规范的注射技术已迫在眉睫。


伴随着越来越多的糖尿病患者选择注射胰岛素控制血糖，注射技术对血糖管理的影响正逐渐得到广泛关注。在医护人员和糖尿病患者对注射技术及对血糖控制影响的认知亟待提高的背景下，第一届注射技术专家研讨会日前在京召开，中华医学会糖尿病学分会以及中华医学会内分泌学分会的主要成员参加了此次会议。


注射技术影响治疗效果


近年来，胰岛素治疗在剂型、使用方法及注射装置等方面均有很大进展，给糖尿病患者带来了福音。但如何指导患者正确注射这些药物，并帮助病人克服注射时，特别是注射初期可能出现的诸多心理障碍，从而更好地控制血糖，防止和延缓糖尿病并发症的发生，提高患者的生活质量，是医护人员及糖尿病患者面临的重要问题。 


——纪立农


糖尿病是严重威胁人类健康的主要慢性病之一。研究显示，有30%已确诊的2型糖尿病患者在接受胰岛素治疗，长期使用胰岛素已成为治疗糖尿病的主要方法之一。


即将在权威的《Diabetes Care》上发表的由全球100多位专家共同讨论制定的“注射技术新推荐”，充分认可了注射技术在血糖控制中的重要性，提出注射技术与注射制剂同样重要。然而，无论是国内还是国外的调查都发现，很多医护人员和接受胰岛素注射的糖尿病患者常常忽视注射技术本身对血糖控制的影响。临床医生经常会从胰岛素制剂、血糖自我监测等角度考虑没有达到预期血糖控制目标的原因，却忽略了注射技术对血糖控制的影响，而胰岛素通过注射装置进入人体内发挥作用的过程是一个非常重要的环节。可以说，注射所用的注射装置及注射技术，涉及整个糖尿病管理，关乎血糖控制的成败。


“注射技术新推荐”指出，卫生保健工作者应该了解并与患者从几个不同的角度讨论注射技术，如注射部位的解剖，不同组织和部位对不同因子的吸收差异，避免肌肉注射，使用器具的选择和管理，如何保护和自我检查注射部位。正确的注射技术包括注射部位的轮换、注射的角度和捏皮肤的手法，最佳的注射针头长度，合理的器具处理方案等。


规范操作与药物选择同等重要


从2008年至2009年历时1年，包括16个国家、171个中心、4352名患者参与的第二次全球胰岛素注射技术现状调查，是在糖尿病患者中进行的迄今为止最大规模的研究。我们参与了这项调查研究。中国的调查数据显示，很多患者并没有按照规范来操作。


——郭晓蕙


第二次全球胰岛素注射技术现状调查从糖尿病教育者和糖尿病患者两个角度调查了目前糖尿病患者的注射习惯和注射中存在的问题。中国在参加国当中所占的比重是11.2%。从2008年11月持续到2009年1月，共有来自10个城市20个中心的488名患者参与。中国的调查数据显示，94.4%的患者只在一个部位内进行轮换注射，只有22%的患者遵循每天同一时间注射同一部位的规则。有30.6%的患者腹部注射时没有捏皮，如果使用8mm针头就可能造成肌肉注射的风险。55.4%的患者没有注射完就松开皮肤皱褶。另外，高达28.5%的患者针头重复使用10次以上，仅10.7%的患者每次使用新针。


结合这样的情况，专家们在这次大会上对与注射技术相关的一些重要问题进行了探讨。来自欧洲的Kenneth Strauss教授介绍了国际上注射技术领域的新信息及新的研究进展。他提出人体各部位对胰岛素的吸收存在差异性，胰岛素注射至皮下还是肌肉层内，其吸收速率存在很大差异，而静止状态和运动状态肌肉的胰岛素吸收状况也有很大变异。优化胰岛素注射技术，包括选择合适长度的针头，注意正确的注射手法，规范地轮换注射部位，避免肌肉注射等，这些对获得良好的血糖控制具有重要意义。与会专家就注射技术对胰岛素剂量的准确性及作用的影响展开讨论并一致认为，规范的注射技术与选择正确的胰岛素制剂同样重要。


对于临床治疗中经常会遇到的患者依从性差的问题，规范胰岛素注射技术也有帮助，包括减少注射痛，减少胰岛素注射相关的脂肪增生，消除患者对注射装置及针头的恐惧感等。大会上专家们也探讨了儿童、青少年、妊娠妇女和肥胖者、消瘦者等人群所面临的问题，比如妊娠妇女在妊娠的最后三个月内要避免脐周注射。另外，在使用不同种类胰岛素制剂时，注射部位、注射时间、注射剂量等都需要综合考虑。


脂肪代谢障碍这个常见的胰岛素治疗并发症也引起了专家的关注。调查显示，在使用胰岛素的患者中，有48.8%的患者发生了脂肪代谢障碍。脂肪增生的原因包括没有轮换注射部位,重复使用针头,没有选择纯化胰岛素制剂,胰岛素本身的促生长作用和长期注射胰岛素的时间效应等。虽然中国调查显示的脂肪代谢障碍没有国外高发国家多，但随着胰岛素注射患者的增加、注射时间的累积，加之不正确注射现象的普遍存在，势必会在今后造成对糖尿病治疗的严重威胁。教育患者学习判断脂肪代谢障碍的发生、避免不正确的注射，有助于减少胰岛素注射剂量，降低治疗成本，改善血糖控制。


对于如何正确处理使用过的针头，我国的情况也大大落后于英国和法国，基本上处于无人关注和管理的状况。多数废弃针头被直接丢弃在普通垃圾中，这无疑增加了对环境和他人的危害。


达成共识优化糖尿病注射治疗


将规范的注射方法推广给更多的医生和患者，对于糖尿病患者的健康管理将起到积极作用。国内专家就此在多方面达成了共识。在糖尿病注射药物的注射技术规范化和安全使用方面形成一个中国指南已不再遥远。


——纪立农


专家们在此次研讨会上就以下几个方面达成了共识。


1.注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色。规范的注射技术有助于提高治疗依从性，科学的注射技术与注射药物、注射装置一样，对良好的血糖控制具有重要作用。因此，推广规范的注射技术非常必要。


2.糖尿病管理是一个系统工程，需要临床医生、营养师、护士、治疗师的共同参与。临床医生在整个糖尿病管理中起着指引方向的重要作用。注射虽然是由护理人员完成的，但是需要医学专家的参与和指导。


3.建议就糖尿病注射药物的注射技术规范化和安全使用形成一个中国指南，以进一步指导更好更安全的注射治疗。 


4.建议由中华医学会糖尿病学分会发起“安全注射日”，在公众和糖尿病患者中树立规范注射技术的概念，整合各方面资源，向公众、糖尿病患者、医生宣传安全规范的注射技术，更好地控制血糖，避免不规范操作带来的污染和损伤。


5.建议中华医学会糖尿病学分会形成指导正确使用糖尿病注射药物的一系列手册，以帮助临床医生教育患者更好地运用注射治疗。


6.目前我们接触的“注射技术新推荐”中缺乏中国的循证医学数据，因此需要启动一系列研究，完善中国在这方面的资料，来支持今后规范的注射技术推广。比如不同体重指数的人群皮下脂肪厚度的数据，以及不同地域、不同年龄患者这些方面的数据等。


7.建议社会医疗保险部门将胰岛素注射针头同胰岛素一样也纳入医保范围，这样更有利于增加患者对一针一换的依从性，从而更好地控制血糖。


8.糖尿病教育者在进行糖尿病药物注射指导时，应加强安全丢弃使用过的锐器的指导。胰岛素及注射器具提供商及医药供销商应对社会和环境负起责任，建立安全丢弃锐器的途径。

 


链 接


胰岛素注射的规范操作步骤


注射前


洗手；核对胰岛素和笔芯；正确安装胰岛素笔芯；正确安装胰岛素笔用针头；预混胰岛素需充分混匀；排尽笔芯内空气。 检查注射部位并避开皮下脂肪代谢障碍部位。注射部位消毒。


注射时


选择合适的注射手法，确定是否捏皮及进针角度。快速进针，缓慢注射药物。


注射后


针头留置至少10秒；拔出针头；针头规范丢弃。