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临床心得 典型病例 患者老闫，74岁，最近无明显诱因出现咳嗽，偶咳白色黏痰，无寒战、高热、鼻塞、流涕，无咯血、盗汗等症状。自服一些感冒药，但咳嗽未见好转。发病以来，无渐进性消瘦。 生命体征平稳。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及细湿啰音，心率180～200次不等。否认有冠心病、高血压等慢性病史。 入院后拍胸片提示右下肺大片致密影，肺纹理增粗。心电图检查提示快速房颤。结合病史初步诊断：1.支气管感染。2.继发型肺结核？3.快速房颤。第二天依化验结果2型糖尿病的诊断成立。 考虑患者肺部病变不单纯为感染，应该排除肺结核。但患者为干咳，无法行痰检。查结核菌素试验阴性，结核菌素试验阴性。最后行胸部CT检查才提示左肺继发型结核并少量胸腔积液。 医生点评 调查显示，糖尿病患者并发心血管疾病的危险是无糖尿病患者的2～4倍。此患者病程中无“胸痛、胸闷、心悸”等冠心病的临床症状。主要是由于糖尿病病程长，引起心脏自主神经病变，造成心肌缺血引起的痛觉缺失，当心肌缺血或心率加快时常无明显感觉，出现无痛性心绞痛，掩盖了冠心病的症状。 糖尿病患者和并肺结核的几率较正常人高4～8倍。男性多于女性，发病率随着年龄增加呈上升趋势。两病互相影响，糖尿病对肺结核治疗的不利影响比较显著，必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能奏效。而且糖尿病合并肺结核的化疗方案应适当延长。此患者肺结核的症状不典型，无低热、盗汗、胸痛、咯血、消瘦等结核中毒症状，加之干咳无痰，无法行痰检。PPD实验又是阴性，给诊断带来一定的困难。最后依靠胸部CT、临床经验及疗效最终确诊肺结核的诊断。 近年来，糖尿病患者合并冠心病或合并肺结核临床上较为常见。但同时合并冠心病和肺结核则并不多见。加之由于糖尿病神经病变，使冠心病、肺结核的临床表现均不典型，值得临床医师注意。 陕西省洋县长青医院 杜小建 |
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