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当患者就诊外科时，由于外科医生常常只注意本系统疾病，而缺乏对临床资料全面综合的分析，较少考虑专科以外的疾病，因而忽视了对患者病史的详细询问及必要的辅助检查，最终可能导致其他原因引起的急腹症的误诊和漏诊。 病例概况 女性病人，43岁，已婚。末次月经28天前。于4天前无诱因出现下腹痛，阵发性加重伴恶心；次日开始阴道出血，性状及血量与月经相同，腹痛逐日加重；两天前出现呕吐；1天前出现腹泻与水样便。按“肠炎”输液抗炎治疗后出现头晕眼花体力不支，遂来院急诊。 既往无心、肝、肾及高血压、糖尿病病史，也无药物过敏及类似腹痛史。家族中有糖尿病史，月经初潮14岁，无痛经史，孕5产1，末次生产17年前，人工流产4次。 体检：神志清楚，表情淡漠，体温37℃，血压80/40mmHg，心率100/分，心、肺，腹平坦，全腹压痛，以双侧下腹为著，体肌紧张，无明显反跳痛；移动性浊音；肠鸣音弱，5次/分，脊柱、四肢及神经系统。妇科检查：示阴道通畅，可见少量陈旧血；宫颈光，有举痛及摇摆痛；后穹隆饱满，子宫前位，稍大，双侧附件增厚，压痛，触诊不满意。实验室检查：血常规WBC升高至22.1×109/L，血红蛋白118g/L，血小板正常，尿常规示尿糖28mmol/L，酮体1.5mmol/L，蛋白0.3g/L，血细胞；尿hCG；经后穹隆穿刺抽出4ml不凝暗红色血液。 急诊手术探查，术中除腹内有少量血性腹水及大网膜明显充血和脏器血性渗出倾向外，子宫及双侧附件未见异常。术毕回病房后患者出现意识障碍，处于嗜睡状态，呼之尚可应答。胃肠减压抽出黑色黏稠液体约50ml，术后12小时排尿600ml。心率达118次/分，呼吸34次/分，血90/50mmHg。全身及球结膜水肿明显，心、肺，腹胀明显。神经系统未见异常。 病例讨论 患者血糖多次检测显著升高，最高达67.0mmol/L，尿常规示尿糖28mmol/L，酮体1.5mmol/L。予以胰岛素冲击剂量间断输入，随着血糖下降，患者意识逐渐恢复。生命体征趋于平稳，胃肠道出血未再出现，次日尿量增加，肌酐恢复正常。术后第3天凝血功能及肾功能均有所恢复，病情迅速好转。遂考虑隐性糖尿病急性发作合并重度酮症酸中毒继发DIC及糖尿病性急性腹痛。 病例分析 糖尿病性假性腹膜炎的临床主要表现为：血糖奇高；伴有酮体阳性；绝大部分以急性腹痛为首发症状，可伴恶心、呕吐或腹泻；有的患者表现为颜面潮红、充血、口有酮味(似烂苹果味)；有的患者常并发软组织化脓性感染。查体可出现前腹壁呼吸运动受限，腹肌紧张、触痛，但没有明确外科定位，易与外科急腹症相混淆。非常容易发生DIC，进入病危阶段。酮症酸中毒所致的腹痛可能机制较为复杂，因篇幅所限，不再加以详述。 在急诊外科的临床工作中，临床医生应当善于总结工作中的失误；对病情复杂、病因隐匿或伴有其他症状的疾病，更要多加考虑是否存在其他的非外科疾病。 |
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