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上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 范建高 尽管现有的糖尿病四大类型和12亚类中没有包括肝源性糖尿病，但是慢性肝病肝脏糖代谢和胰岛素敏感性的改变势必会导致胰岛素抵抗和高血糖症。另一方面，糖尿病除可导致非酒精性脂肪性肝病外，还可促进其他肝病肝纤维化的进程。为此，当前亟待加强糖尿病合并肝病的异质性及其诊治的研究。 糖尿病合并肝病 因果关系还是巧合 慢性肝病和糖尿病均是严重危害人类健康的常见疾病，两者并存者临床上并不少见。一方面，2型糖尿病是目前日益增多的非酒精性脂肪性肝病的重要病因，并且糖尿病还可促进其他肝病的进展；另一方面，慢性肝损伤可通过胰岛素抵抗和高胰岛素血症导致糖耐量减退甚至发生显性糖尿病。有学者将这种继发于肝病的胰岛素抵抗和高血糖症称为“肝源性糖尿病”或“3型糖尿病”。糖尿病合并肝脏损害或慢性肝病合并糖尿病既可能为一个病因在两个系统的表现，又可能是链式恶性循环的两个环节。 与乙型肝炎肝硬化相比，丙型肝炎肝硬化和隐源性肝硬化更易并发糖耐量异常和糖尿病，而非酒精性脂肪肝可能是隐源性肝硬化最常见的原因。美国成人抗丙型肝炎病毒抗体阳性者糖尿病患病率比普通人群增加2～3倍，丙肝患者糖尿病患病率显著高于慢性乙肝、酒精性肝病。 肝病伴糖尿病 患者预后更差 在临床上，21%～45%的非酒精性脂肪肝患者合并糖尿病，2型糖尿病患者中脂肪肝患病率亦高达42%。近期，Holstein等对52名肝活检证实的肝硬化患者做葡萄糖耐量试验，结果发现糖耐量减退和糖尿病患病率分别为25%和71%，仅4%的患者糖耐量正常。Kim等研究发现，55名空腹血糖正常且无糖尿病家族史的代偿期肝硬化患者中有21名糖尿病、13名糖耐量减退。进一步随访发现，糖耐量正常组、糖耐量减退组和糖尿病组5年累计生存率分别为94.7%、68.8%和56.6%。包括众多指标的多元回归分析表明，血清白蛋白和糖尿病是肝硬化患者预后不良的独立预测指标。 糖尿病患者急性肝功能衰竭的风险显著高于普通人群，2型糖尿病患者终末期肝病标化后的死亡率甚至高于心血管疾病。 不管是何种原因所致的糖尿病，均可促进肝病患者肝纤维化的进程，从而增加肝硬化和肝癌的发病率。作为原发性肝癌的独立危险因素，糖尿病与酒精滥用，HBV、HCV感染有协同致癌作用。 糖尿病对肝移植亦有负面影响，因糖尿病可增加肝移植术后感染、动脉粥样硬化的发病率。糖尿病现已成为影响肝移植患者寿命和生活质量的重要因素。 肝源性糖尿病 与2型糖尿病如何区分 在特定个体，通常很难区分肝源性糖尿病与遗传易感相关的2型糖尿病。然而，糖耐量减退的高患病率以及在其糖耐量受损变得明显前胰岛素敏感性下降几乎见于所有肝硬化患者，提示肝硬化更有可能是这些患者患糖尿病的原因。葡萄糖耐量试验可早期发现慢性肝病患者并存的糖耐量减退和糖尿病。 肝源性糖尿病患者在发现糖尿病时通常已有5年以上的肝病史，一般无糖尿病家族史；多数患者有营养不良表现，而体重超重和腹型肥胖者少见；主要表现为餐后血糖升高，仅10%的患者同时有空腹血糖升高，餐后2小时血糖与空腹血糖比值、空腹血胰岛素水平等肝源性糖尿病显著高于2型糖尿病。 尽管糖尿病是肝硬化的常见并发症，但其糖尿病通常是亚临床型的；空腹血糖水平很少超过11.2mmol/L，高血糖相关症状不明显；微血管病变、大血管病变、眼病、肾病等并发症相对少见；因并存肝功能不全，在降糖治疗时更易发生低血糖。尽管合并糖尿病的肝病患者预期寿命缩短，但主要死于肝硬化的并发症，罕见糖尿病和心血管疾病相关死亡。 临床治疗用药 需格外谨慎 肝病合并糖尿病时通常需要口服降糖药物控制血糖，疗程中需加强血糖和肝功能监测，以避免出现低血糖和肝毒性。 在患者的治疗过程中，由于需同时兼顾降血糖、保护肝脏功能以及降血脂等方面，因而无论选择何种治疗药物，都需要认真权衡利弊，既要重视胰岛素抵抗和高血糖症对肝病发生发展和癌变的促进作用，也不能忽视肝病对糖代谢的不良影响。同时需加强患者动脉硬化的防治。 另有研究显示，在接受肝移植的患者中，移植前糖尿病患病率为16%，肝移植后67%的患者原先的糖尿病消退，而糖尿病持续存在者都发生了胰岛B细胞功能衰竭。因此，对于肝移植前已发生胰岛B细胞功能衰竭者，最好进行肝脏和胰岛联合移植。 综上所述，糖尿病与肝病关系密切，糖尿病患者需常规检查并随访肝功能和肝脏B超，及时发现糖尿病相关肝损害；肝病患者需常规检查和监测血糖与胰岛素。肝病合并糖尿病时，应仔细分析其内在联系并判断影响患者预后的主要因素是肝病还是糖尿病。控制血糖的措施以及血糖控制程度需权衡利弊和因人而异。 |
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