糖尿病一科患者教育

系列1——认识糖尿病兰州大学第二医院内分泌科陈爱荣

兰大二院糖尿病一科   2014年9月17日

讲    者：高丽丽

                      专家答疑：陈爱荣

大家知道，2型糖尿病被称为“富贵病”，可又有人说糖尿病是“贫困病”。其实说2型糖尿病是“富贵病”或是“贫困病”，都只反映了糖尿病发病机制的一个方面，而从自我保健意识、饮食结构或生活方式的角度看，糖尿病更是一种“无知病”。 本次课我们从以下几个方面分别来看 第一，糖尿病简介及相关你检查 。第二，糖尿病的现状况 。第三，糖尿病的治疗 。

糖尿病发生的机制不同，可分为1型、2型、妊娠糖尿病和特殊类型的糖尿病，其中95%的人都属于2型糖尿病。

我们知道糖尿病典型症状是“三多一少”：包括多饮、多尿、多食和体重减少。 其他症状还有： 容易疲劳、视力模糊、皮肤发痒、伤口容易发炎经久不愈、手脚麻痒等。 但事实上，绝大部分2型糖尿病患者在起病之初，三多一少的症状并不明显，甚至一样都没有。

糖尿病常见的慢性并发症：

糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原因，在亚太地区的患病率较高。2001年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。

糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。

糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约85％的截肢是由于足溃疡引发的，15％左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，糖尿病病友中合并周围神经病变者达60%～90%。糖尿病周围神经病变早期症状以感觉障碍为主，呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见，感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，有穿袜子与戴手套样感觉。

“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病，糖尿病病友并发冠心病比一般人高2～3倍。

    糖尿病的重要检查：糖化血红蛋白、尿肾功、感觉阈值。除了血糖可以反映体内的血糖水平，还有一个重要的指标就是糖化血红蛋白，它可以反映2-3个月的平均血糖水平，是评价血糖控制的“金指标”。糖化血红蛋白为什么可以反映2-3个月的平均血糖水平呢？因为血糖和血红蛋白结合生成糖化血红蛋白HbA1C ，是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以能反映2～3个月血糖平均水平。因此糖化血红蛋白应每3个月监测一次，达到治疗目标后每6个月监测一次，控制目标位小于7%。糖化血红蛋白每下降1%可以使糖尿病相关死亡率降低21%，总死亡率下降14%，心肌梗死发生率下降14%，中风的发生率下降12%。

尿肾功检测，即尿微量白蛋白检测，微量白蛋白尿是指在尿中出现微量白蛋白。白蛋白是一种血液中的正常蛋白质，但在生理条件下尿液中仅出现极少量白蛋白，它反映肾脏异常渗漏蛋白质，尿微量白蛋白的增高多见于糖尿病肾病、高血压、妊娠子痫前期，是肾损伤的早期敏感指标。出现微量白蛋白尿的2型糖尿病患者具有发展为严重肾脏并发症的高风险，一旦由微量白蛋白尿发展为蛋白尿，肾功能的进一步降低将是不可避免的。因此，对糖尿病患者进行有效的微量白蛋白尿筛查是必要的，以尽早决定适当的治疗措施以减缓这一进行性发展过程。因此普通人：每年测一次，糖尿病患者和尿微量蛋白增高的患者：3个月测试一次对于肾病的预防及早期治疗都可以起到积极作用。

  糖尿病周围神经病变DPN)：指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和或体征

糖尿病周围神经病变的诊断标准：

1、明确的糖尿病病史 

2、在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变

3、临床症状和体征与DPN的表现相符

4、以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN

     a、温度觉异常； b、尼龙丝检查，足部感觉减退或消失

     c、振动  觉异常；d、踝反射消失

     e、神经传导速度有2项或2项以上减慢

     f、排除其它病变如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等

数字震动感觉阈值检查仪是一款目前最先进的定量检查人体体表各部位震动感觉临界点的医用仪器。临床上主要用于神经损害类疾病糖尿病、神经中毒性疾病、神经炎、男女神经性性功能疾病等引起的感觉异常的早期诊断尤其在糖尿病神经病变量化评估，糖尿病足溃疡风险评估；深感觉障碍诊断；感觉神经的前后变化和进展评估方面具有独特优势为临床提供了一种快捷、经济和准确的糖尿病周围神经病变早期筛查方法。

糖尿病的现状：近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。最近10年糖尿病流行情况更为严重。 从1993年开始，每年糖尿病的发病人数都在增加，到2008年，15年间发病人数上涨7倍多。 按照最近的调查结果估计，我国农村糖尿病病友有4310万，城市糖尿病病友有4930万 。这个数字又比2008年上涨6.5倍！ 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。 其实不仅仅是我们国家，全球糖尿病病人的数量也在不断增长，20世纪90年代全球有糖尿病病人1亿人，2007年这个数字上升到2.46亿，预计到2025年，全球糖尿病病人的数量将达到3.8亿！自1980年我国开展第一次糖尿病流行病学调查至今，我国糖尿病患病率已由当时的不足1%增加到10%左右，成为继心脑血管病、肿瘤之后的第三大严重威胁人们健康的慢性病。糖尿病患病率日趋增高，并发症发生率高，因其沉重的经济负担和巨大的精神压力，也给个人和社会带来重大影响。

虽然限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，需要终身治疗。但是您不必担心，糖尿病是可以预防和控制的。通过“五驾马车”的综合管理和良好的血糖、血脂血压等方面的代谢控制，您完全可以控制糖尿病，避免急性并发症，预防慢性并发症，使您与正常人一样拥有美好的生活。

糖尿病的综合治疗：糖尿病治疗有五驾马车，其中糖尿病教育是五匹马中的引路之马，监测是辨路之马，饮食、运动、药物治疗则是拉车之马。

糖尿病教育是糖尿病综合管理的核心，国际和国内的指南中均要求对糖尿病患者进行糖尿病教育管理，可见糖尿病教育的重要性。 积极的糖尿病教育可帮助您获得科学的健康知识，转变不良的生活方式，提高自我管理糖尿病的能力，包括学会科学饮食与运动、正确监测血糖、规范注射胰岛素、足部护理等。科学防治糖尿病的原则是：早诊断、早治疗、早达标、早获益。

血糖监测是糖尿病管理中的重要手段之一，能够有效地监控您的病情变化和治疗效果，以利于及时为您调整治疗方案，从而有效地延缓并发症的发生和发展，增强您战胜疾病的信心。主要监测指标包括糖化血红蛋白、血糖、尿糖等。 1.作为糖尿病病友，您应该了解长期控制血糖最重要的评估指标是糖化血红蛋白。糖化血红蛋白是临床医生决定是否需要更换您的治疗方案的重要依据，其正常值为4%～6%，控制目标为小于6.5%。糖化血红蛋白反映您在抽血前2～3个月的平均血糖水平。但糖化血红蛋白不能代替日常的血糖监测，因为血糖监测是用来指导调整日常治疗方案的，而糖化血红蛋白不能反映即时的血糖水平。2.血糖的自我监测是指导您的血糖控制达标的重要措施，也是检查您是否存在低血糖风险的重要手段。 指尖毛细血管血糖监测是最理想的方法，控制目标为空腹4.4～6.1mmol/L非空腹4.4～6.1mmol/L。 有一些研究证据显示，自我血糖监测有利于改善血糖控制。 若您的血糖控制较差或病情危重时，则应每天监测4～7次，直到病情稳定、血糖得到控制为止；当您的病情稳定或已达血糖控制目标时，则可每周监测1～2天，每天4～7次。 血糖监测时间：餐前-餐后2h-睡前-夜间-平时-运动-其他情况如，尝试新的饮食、不能规律进餐、情绪波动、自我感觉不适等。3.如果受条件所限不能进行血糖自我监测，那么也可以进行尿糖的自我监测。

    无论您患有哪型糖尿病，饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分之一，是所有治疗的基础，是整个糖尿病自然病程中任何阶段的预防和控制所不可缺少的措施。

有些2型糖尿病病友，如能早期诊断，病情轻微者仅通过饮食和运动即可取得显著疗效。

反之，若对饮食和营养治疗不予以足够的重视，您的糖尿病就不可能得到理想的控制。

不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素，如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。 营养治疗的原则：合理控制总热量摄入；平衡膳食，各种营养物质摄入均衡；称重饮食，定时定量进餐。

规律的体育运动对每个人都非常重要，但对于患有糖尿病的病友来说，体育运动对于您疾病的管理具有更加重要的意义。 运动可以增加胰岛素的敏感性、改善血糖控制、有利于减轻体重、减少心血管疾病的危险，还有助于减肥和增进您的心理健康。有研究标明，坚持规律运动12～14年的糖尿病病友死亡率显著降低。

运动适应征：病情控制稳定的2型糖尿病；体重超重的2型糖尿病；稳定的1型糖尿病；稳定期的妊娠糖尿病。

运动方式：可以根据您的年龄、身体情况、爱好和环境条件等选择中低强度的有氧运动。 低强度的运动包括：购物、散步、做操、太极拳、气功等； 中等强度的运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动等；强度较高的运动包括：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡等。

运动频率和时间：每周至少150分钟，分5天进行，每次运动30分钟左右。

 运动强度： 糖尿病病友运动时应保持心率 =170—年龄 运动时机：

应从您吃第一口饭算起，在饭后1小时左右开始运动，因为此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。请您切记：千万不要空腹做运动。其他：您选择的运动时间应相对固定，如每次都是在晚餐后做运动，或是在早餐后做运动，以利于血糖控制稳定；此外，切忌运动量忽大忽小，以免造成血糖明显波动。适合糖友的运动项目有很多，要根据自己的身体情况选择适合自己的运动项目。但不管选择哪项运动都要牢记运动的总原则，那就是循序渐进、量力而行和持之以恒。

    药物治疗是降糖的重要武器，当饮食和运动不能控制血糖时，就需要药物来帮助了。

经过上述五驾马车的治疗和自我情绪调整，糖尿病患者的血糖应达到什么样的标准呢？

糖尿病的控制目标 糖化血红蛋白＞7.5%，或空腹血糖＞7.0mmol/L，或餐后血糖＞10.0mmol/L 都属于没有控制好，需要加强管理。

尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。