糖尿病下肢动脉血管病变又称周围血管病变是导致下肢截肢,特别是高位截肢和再次截肢的主要原因,其发病率较非糖尿病者高20倍,8.00%的病人在诊断糖尿病时即已存在LEAD,并随年龄,病程的增加而增多,至20年后其发病率可达45.00%.有严重LEAD的患者不仅面临下肢截肢的危险,而且死亡的危险也增加4～7倍. 潍坊市人民医院内分泌科柳林

　　1 糖尿病下肢动脉血管的病变特点

　　糖尿病大血管的基本病变——粥样硬化斑块与非糖尿病者相同,但糖尿病患者起病早,进展快,无明显性别差异,而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓^[1].糖尿病大血管病变最大的特点是病变分布与非糖尿病者不同.非糖尿病者大血管病变主要分布于近端动脉,如主动脉,髂动脉,浅表的股动脉和少量的远端动脉,而糖尿病者大血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉^[2].糖尿病患者主动脉病变的发病率为13.00%,非糖尿病者为25.00%;而膝以下的胫动脉的相对发病率在糖尿病者达90.00%,非糖尿病者仅为10.00%,故又称之为糖尿病"胫动脉病"^[2,3]. 糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化尤为突出,并与糖尿病大血管病变的分布特点有关^[4].动脉钙化以踝部最多,趾部较少,足的背部又较趾部为多^[5].Orchard等^[5]报道,通过X线检查,踝部胫后动脉钙化的患病率为32.00%,胫前动脉为28.00%,跖部水平的动脉为47.00%.Smith等^[6]对428例糖尿病患者足部进行X线检查,结果显示,糖尿病患者足部动脉钙化有显著高的患病率,并与下肢截肢有关.在无截肢史的病人中患病率为39.00%,而有对侧截肢史者达78.00%.Chantelau等^[4]报道,42例有下肢动脉血管粥样硬化病变的糖尿病患者中,有前足动脉钙化者为22例,而且男性为16/42例,显著多于女性的6/42例,并与病程相关.有钙化者动脉粥样硬化病变发生于膝下者为68.00%,膝上者为32.00%,而无钙化者膝上与膝下分别为54.00%和46.00%.而且动脉钙化使胫腓动脉病变显著加重,动脉钙化组发生闭塞性病变者为2.57%,而无钙化者为1.67%.

　　目前认为糖尿病患者动脉钙化可使糖尿病大血管病变出现以膝下血管病变为突出的特点,但发生钙化的原因尚不十分清楚,可能与以下因素有关:①神经病变.动脉钙化与交感神经纤维切除显著相关,与糖尿病神经病变显著相关,故认为糖尿病周围神经病变主要发生于下肢,因此糖尿病患者足部动脉钙化多见,下肢动脉血管病变严重.有神经性溃疡者 下肢动脉钙化显著多于无溃疡者,提示动脉钙化与神经病变的程度相关^[4,5];②动脉钙化也与血肌酐水平的升高显著相关,故糖尿病肾病者动脉钙化显著增多^[4,5];③动脉钙化也与糖尿病视网膜病变显著相关^[5];④钙代谢异常,血脂代谢紊乱,吸烟和饮酒等因素与动脉钙化的关系尚不清楚^[5].

　　糖尿病动脉粥样硬化发病的主要原因为胰岛素抵抗及非酶糖基化.胰岛素抵抗为一综合征,可出现于糖尿病发病前,包括高胰岛素血症,血脂代谢异常,肥胖,高血压等.其中脂代谢异常可出现致粥样硬化脂质谱,即出现小的,致密的低密度脂蛋白和降低的高密度脂蛋白-胆固醇及升高的甘油三脂水平.高血糖状态下血糖与血循环及组织中的蛋白质非酶结合形成糖基化终末产物对粥样硬化的发展起到重要作用.AGE形成过程中可刺激产生氧自由基损伤内皮细胞,AGE与内皮细胞结合可损害内皮细胞功能,AGE与单核/巨噬细胞结合刺激产生细胞分裂素,生长因子和基质成份,促进粥样斑块形成.LDL的糖基化使之易于为巨噬细胞吞噬,胶原蛋白的糖基化和交联使LDL在基质中沉积增多,并使血管壁硬化.

　　糖尿病患者发生动脉粥样硬化最重要的危险因素是遗传易感性.其它危险因素还包括脂质代谢异常,高胰岛素血症,高血糖状态,糖尿病病程,高血压,肥胖和吸烟等^[1].然而经多变量分析显示,收缩压的增高,TG水平的增高和HDL-CHO水平的降低为糖尿病LEAD发病的显著危险因素;而总CHO水平,舒张压和体重则与LEAD的发病无明显相关性.在单变量分析中,糖基化血红蛋白,血C肽水平和注射胰岛素与LEAD的发病有一定相关性.SBP的增高和吸烟为LEAD发展加重的显著危险因素,而HBAIC和脂蛋白则与之无明显相关性^[5].

　　 2 糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价

　　2.1 间歇跛行 间歇跛行,即步行一个街区诱发的腓肠肌疼痛,为LEAD的典型表现,糖尿病患者较非糖尿病者多4～5倍.Criqui等^[7]报道,间歇跛行预测LEAD的敏感性为9.20%～20.00%,特异性为95.90%～99.00%.休息痛和夜间尤为加重的夜间痛则为LEAD最严重的临床表现.

　　2.2 足部动脉搏动 大于18岁的正常成人应该能触及到足部动脉搏动.大约50.00%的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动^[8].足部可以触及搏动的动脉为足背动脉和胫后动脉,但大约10.00%的人由于先天解剖变异而不能触及足背动脉搏动^[5].胫后动脉搏动消失预测LEAD的敏感性为71.00%,特异性为50.00%^[5].足部动脉搏动消失者应查ABI.

　　2.3 踝-臂血压指数和足趾收缩压ABI即踝部SBP与前臂SBP比值.最准确的测量应采用多普勒,可同样用12cm宽的标准充气袖带来测量,TSBP也可用2cm宽的袖带测量.正常的ABI≥0.9,间歇跛行者为0.5～0.8,踝部绝对SBP为9.3～12.0kPa,休息痛者通常≤0.3,踝部绝对SBP≤6.7kPa^[9].应特别注意踝部血压可因有动脉钙化而增高,因此某些有明显LEAD的糖尿病病人可以出现正常的ABI.如果出现ABI异常增高,则应考虑有动脉钙化的可能,可行X线检查加以证实,这种情况最多可见于30.00%的糖尿病患者^[9].如果ABI>1.30,或者踝部SBP>40.0kPa,对动脉钙化的预测价值为100.00%^[5,9].这种有严重钙化的病人也属LEAD的高危人群.怀疑有动脉钙化者应查TSBP.男性ABI通常较女性为高,胫后动脉ABI通常较足背动脉ABI为高,运动后ABI异常的阳性率较休息状态下ABI为高^[5].检测ABI时应查双侧前臂血压并取高者.如果ABI<0.5,提示有严重的LEAD,如果ABI为0.5～0.9,提示轻中度LEAD,3个月内应重复检查^[5].尽管由于受动脉钙化的影响可以使ABI假性升高,但ABI的降低则对预测LEAD有极高的特异性.据报道,ABI<0.9诊断血管造影阳性的LEAD敏感性为95.00%,特异性几乎为100.00%^[10].故一般认为降低的ABI是LEAD的标志:ABI<0.9可以诊断LEAD,ABI<0.5为严重的LEAD,ABI<0.3意味着需要血管外科治疗或下肢截肢^[5、9].由于较少受动脉钙化的影响,TSBP较ABI对下肢LEAD有更大的预测价值.正常的TSBP≥6.7kPa或8.0kPa±10%^[5、9].TSBP对判断足部溃疡的预后有很大价值,如果TSBP≥4.0kPa,足部溃疡愈合的可能性大,85.00%的足部溃疡愈合者其TSBP≥6.0kPa^[9].如果TSBP<4.0kPa,足部溃疡几乎没有愈合的可能,这是考虑血管外科治疗的一个指标,2/3TSBP<4.0kPa的糖尿病病人最终下肢截肢^[5].TSBP<2.7kPa者足部病变愈合率仅为29.00%,而TSBP≥4.0kPa者则为92.00%^[5].

　　2.4 经皮氧分压TcPO2反映皮肤微循环状态,进而反映周围动脉灌注情况^[9].将热氧敏感探头置于足背或其它部位,另一参考探头置于锁骨下,经过大约15min的平衡期后即可测得皮肤氧张力,正常TcPO2≥5.3kPa^[9].如果TcPO2<4.0kPa,提示周围动脉灌注不足,并预示足部有发生溃疡的危险;如果TcPO2<2.9kPa,足部溃疡不愈合的危险性增加39倍;TcPO2<2.6kPa者溃疡几乎没有愈合的可能,应考虑血管外科治疗^[9].Reiber等^[11]报道,如果膝以下和足背TcPO220s,则提示动脉灌注不足^[12].CRT的检查方法为:指压拇趾跖面皮肤5s后,计算毛细血管血流再灌注时间,超过5s即属异常,也反映动脉灌注不足^[12].VFT和CRT检测方法简便,特异性较高,但敏感性低^[12].

　　2.6 多普勒超声检查 下肢动脉病变严重,特别是有明显狭窄或阻塞性病变时,多普勒检查具有重要意义.狭窄处血流速度通常超过160cm/s,但如果存在异常返流则给诊断造成困难^[9].阻塞性病变时血流中断.多普勒对主-股动脉病变诊断效果较好^[9]

　　  2.7 动脉血管造影血管造影为有创检查,造影剂可引起血管痉挛,通常只用于外科治疗前.以下情况可以考虑血管造影和外科治疗:踝部SBP<6.6kPa和ABI<0.5,或TSBP<4.0kPa,或TcPO220s,年龄>65岁,间歇跛行和既往LEAD诊断史.但经Logistic多因素逐步分析后,减弱或消失的动脉搏动,既往的LEAD诊断史,年龄>65岁和VFT>20s是与ABI≤0.5的独立相关因素.因为间歇跛行和既往的LEAD诊断史相互干扰,未同时进入回归方程,但以间歇跛行置换LEAD既往诊断史后重新回归分析,间歇跛行和其它三个变量仍为ABI≤0.5的显著相关因素.

　　此外，下肢神经病变导致的神经性溃疡和血管病变导致的缺血性坏疽,均为糖尿病下肢截肢的主要原因.虽然糖尿病下肢截肢一般是多种因素共同作用的结果,但下肢动脉血管的急性阻塞性或闭塞性病变,是唯一可以作为单一因素导致下肢截肢的原因,而且下肢大血管病变通常导致高位截肢和再次截肢,有下肢动脉血管病变的糖尿病患者病死率也显著增高.因此,采用简便无创的方法及时诊断并正确评估下肢动脉血管病变,对予指导治疗,预防或减少下肢截肢和病死率具有重要意义.

　　3 糖尿病下肢动脉血管病变的治疗进展

　　近年来，随着技术的进步，新的治疗方法已被应用到糖尿病下肢血管病变上。糖尿病下肢动脉血管病变的治疗除了积极控制血糖、控制代谢紊乱，加强扩血管、抗凝、营养神经外，介入治疗，干细胞移植治疗等正方兴未艾，介入治疗主要手段有两种：对下肢血管节段性狭窄患者，使用球囊导管，对血管进行扩张；对严重狭窄者使用支架，使血管保持畅通。介入治疗前后，结合控制血糖、抗感染、抗凝、改善微循环等对症支持治疗，可大大降低患者的病残率，近期疗效令人满意，但长期效果有待于时间验证。干细胞移植治疗多数处于小样本或试验研究阶段，同样缺乏长期效果的例证。

　　综上所述，糖尿病下肢血管病变是糖尿病常见并发症之一，众多危险因素参与了其发生。尽早控制代谢紊乱，正确处理有关的危险因素，有助于预防和治疗糖尿病下肢血管病变，改善患者的生活质量。

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