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★求医经历 今年58岁的陈女士患高血压病已30多年。1年前她有过一次脑梗死，长期服用药物治疗。近两年来陈女士服用了 4种降压药，但效果不佳，血压仍高达180/110mmHg，时常头晕。陈女士十分担心自己的血压，当听说经导管去肾交感神经介入手术方法能够治疗高血压 时，她毫不犹豫地选择了手术治疗。 经检查，陈女士被诊断为顽固性高血压，符合经导管去肾交感神经治疗的手术指征。在局麻下，穿刺 患者右肢的肱动脉，借助动脉造影的指引，将一根直径２mm的射频消融导管头端送到其肾动脉内。然后，根据陈女士肾动脉的长短，精确选取了几个靶点，在每侧 肾动脉内进行消融5个点，实现了阻断支配肾脏的交感神经、控制高血压的目的。 陈女士手术前的即刻血压为187/100mmHg，手术后的即刻血压降至153/92mmHg；术后第二天早晨血压为140/73mmHg，术后平均血压为130/90mmHg。患者和家属对降压效果非常满意。 ★医患对话 患者问题：什么叫顽固性高血压？ 出诊医生：高血压是一种常见疾病，由于多种原因，只有1/4多的患者服用了降压药物，而服药的患者中只有1/4的人血压得到了良好的控制。尽管治疗高血压药 物种类有多种，也取得了较好效果，但仍有许多患者即使应用包括利尿剂在内的3种以上足量降压药物后，血压仍不能达标，被称为顽固性高血压，占高血压人群的 10%~30%。 顽固性高血压对健康危害更加严重，许多患者为天天服药、无法承担昂贵的药价而烦恼，为药物治疗效果不好而烦恼。最新研究发现，利用微创介入治疗可能会解决这些患者的问题。 患者问题：介入治疗高血压的原理是什么？ 出诊医生：2009年，澳大利亚学者在美国心脏病学会年会上报告了一项研究结果：将连接射频发生器的导管经皮导入肾动脉，通过发出的射频能量阻断支配肾脏的交感神经，可显著降低顽固性高血压患者的血压，使30%药物治疗无效的高血压患者受益。 这种新技术的主要作用机制是，通过阻断肾动脉周围的交感神经来达到控制血压的目的。肾交感神经激活是高血压发生和发展的重要机制，肾动脉上遍布的交感神经也 是传输导致高血压的“不良信号”的重要通路。如果这些神经过于活跃，不但使分泌肾素过多、过快，也足以“抵消”药物降压的作用。肾交感神经激活可以促进去 甲肾上腺素的分泌或释放，长期的肾交感神经刺激和肾动脉去甲肾上腺素灌注可引发持续性高血压。 因此，抑制交感神经的过度激活被认为是治疗顽固性高血压及其相关并发症的一个重要靶点。而肾脏交感神经的传出与传入纤维对交感神经的激活起重要作用，消融位于肾动脉外膜的交感神经在一定程度上可抑制交感神经的激活，从而达到控制高血压病的目的。 患者问题：介入治疗高血压的安全性和长期疗效怎样？ 出诊医生：经导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压，是现代导管技术和射频消融技术的结合，简便安全。治疗时医生在影像的引导下，借助导管对肾动脉管 壁上遍布的交感神经进行射频消融，隔断部分神经，从而降低交感神经传导信息的功能，肾素分泌从而减少，血管紧张素也就会减少，血压降低。 2009 年，著名的医学杂志《柳叶刀》发表的文章，报告了45名患者接受经皮导管射频消融去肾交感神经术。研究结果表明，这种方法治疗顽固性高血压安全有效，术后 随访1年时，与基础血压比较，血压下降了27/17mmHg。目前该研究观察两年期间，患者血压仍进一步下降，降低了32/1３mmHg。在此基础上，澳 大利亚、新西兰以及欧洲国家的24个医学中心进行了前瞻性随机双盲对照临床试验，共纳入106名顽固性高血压患者，观察6个月时血压下降了 33/12mmHg，未出现与手术相关的不良事件，说明经导管进行选择性去肾脏交感神经支配术安全有效。 2011年7月，天津市 第一中心医院在国内率先进行经导管去肾交感神经化治疗顽固性高血压，观察3个月时平均收缩压下降了42mmHg，舒张压下降了17mmHg。另外，我们在 国际上率先开展经上肢入路，使手术操作更加方便，患者卧床时间大大缩短，证明该方法治疗顽固性高血压方便安全有效。 患者问题：哪些高血压患者可以接受手术治疗？ 出诊医生：这种治疗方法已被证实安全有效，但目前并没有证据表明对所有高血压均适合，也有其适应证。根据目前研究证据，其适应证应包括以下几种： １. 顽固性高血压：指包括利尿剂在内的三种足量药物后，收缩压水平≥160mmHg和/或舒张压≥95mmHg。 ２.排除继发性高血压，包括肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤等。 ３. 高血压合并糖代谢异常者。 ４. 伴阻塞性呼吸睡眠障碍者。 总之，只要病人的肾动脉血管没有畸形，没有粥样硬化性斑块，这项治疗就没有年龄、性别等限制。 患者问题：术后多长时间可把血压降下来？ 出诊医生：经导管去肾动脉交感神经术总体操作时间不超过60分钟，但术前要进行充分准备。术前至少要进行标准降压治疗两周以上，进行肾上腺、肾实质、肾血管 全面检查，检测肾素、血管紧张素等水平。病人接受治疗后，只需住院观察两天，术后第３天便可出院，血压在治疗后24小时即可下降，消融术后要继续随访，监 测血压变化。远期效果需观察，国外研究约10%患者的血压下降不明显。 研究结果显示，肾交感神经消融术在治疗高血压方面具有很大 的发展潜力。除了会使顽固性高血压患者受益外，去肾交感神经术对糖代谢异常、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、心衰等也具有治疗作用。虽然人们对肾交感神经治疗 新技术的重大进展仍在进行研究探索，但作为一种最新技术，仍有许多问题有待进一步研究及观察来证实。 |
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